Malullük Sigortası – Malul Sayılma ve Aylık Bağlanmasının Şartları – Kontrol Muayenesi ve Diğer Konular

1-Yasal Düzenleme:

Malullük sigortası ile ilgili düzenlemeler; 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 25 ila 27 nci, 94 üncü ve Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin eski 53 ila 58, yeni 49 ila 54 üncü maddelerinde yer almaktadır. Ayrıca konuya ilişkin olarak; 5510 Sayılı Kanunun 4 üncü Maddesinin Birinci Fıkrasının (A) ve (B) Bendi Kapsamında Sigortalı Olanlar İle Bunların Hak Sahibi Çocuklarının Maluliyet İşlemleri Hakkında Tebliğ, 5510 Sayılı Kanunun 4 üncü Maddesinin Birinci Fıkrasının (A) ve (B) Bendi Kapsamında Sigortalı Olanlar İle Hak Sahiplerinin Tahsis İşlemlerine İlişkin Tebliğ, Gelir/Aylık Ödeme ve Yoklama  İşlemleri Hakkında Tebliğ yayımlanmıştır.

2-Sosyal Güvenlik Reformu İle Gelen Değişiklikler:

Prim ödeme gün sayısı şartı 1800 olarak kalmış olmakla birlikte, daha önce en az beş yıldan beri sigortalı olma şartı en az 10 yıldan beri sigortalı olma şartı olarak değiştirilmiştir.

3-Malul Sayılma Şartları:

Sigortalının veya işverenin talebi üzerine, Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usulüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbî belgelerin Kurum Sağlık Kurulunca incelenmesi sonucu, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılar için çalışma gücünün veya iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az % 60'ını kaybettiği anılan kurulca tespit edilen sigortalı malul sayılır. Çalışma gücündeki kayıp oranı % 60'dan az olmakla birlikte, % 40 veya fazla olanlara da aşağıda belirtilen şartlarla yaşlılık aylığı bağlanır.

Ancak, sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihten önce sigortalının çalışma gücünün % 60'ını veya vazifesini yapamayacak derecede meslekte kazanma gücünü kaybettiği önceden veya sonradan tespit edilirse, sigortalı bu hastalık veya özrü sebebiyle malûllük aylığından yararlanamaz. Bunlara, 5510 sayılı Kanunun 28. maddesi uyarınca en az onbeş yıldan beri sigortalı bulunmak ve en az 3960 gün malûllük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olmak şartıyla yaşlılık aylığı bağlanır.

4-Sağlanan Yardımlar:

Malullük sigortasından sağlanan yardım malullük aylığı bağlanmasıdır.

5-Malullük Aylığı Bağlanmasının Şartları:

Malullük aylığı bağlanabilmesi için sigortalının;

a-Sigortalının yukarıda belirtildiği şekilde malul sayılması,

b-En az on yıldan beri sigortalı bulunup, toplam olarak 1800 gün veya başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malûl olan sigortalılar için ise sigortalılık süresi aranmaksızın 1800 gün malûllük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olması,

c-Malûliyeti nedeniyle sigortalı olarak çalıştığı işten ayrıldıktan veya işyerini kapattıktan ya da devrettikten sonra Kurumdan yazılı istekte bulunması,

halinde malûllük aylığı bağlanır.

Ancak, 4/b kapsamında sigortalı sayılanların kendi sigortalılığı nedeniyle genel sağlık sigortası primi dahil, prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının ödenmiş olması zorunludur.

5510 sayılı Kanunun 28 inci maddesi uyarınca;

Sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihten önce yukarıda belirtildiği şekilde malûl sayılmayı gerektirecek derecede hastalık veya özürü bulunan ve bu nedenle malûllük aylığından yararlanamayan sigortalılara, en az onbeş yıldan beri sigortalı bulunmak ve en az 3960 gün malûllük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olmak şartıyla yaşlılık aylığı bağlanır.

Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularının sağlık kurullarınca usûlüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbî belgelerin incelenmesi sonucu, Kurum Sağlık Kurulunca çalışma gücündeki kayıp oranının;

a-% 50 ilâ % 59 arasında olduğu anlaşılan sigortalılar, en az 16 yıldan beri sigortalı olmaları ve 4320 gün,

b-% 40 ilâ % 49 arasında olduğu anlaşılan sigortalılar, en az 18 yıldan beri sigortalı olmaları ve 4680 gün,

malûllük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olmak şartıyla ikinci fıkranın (a) bendindeki yaş şartları aranmaksızın yaşlılık aylığına hak kazanırlar. Bunlar 94 üncü madde hükümlerine göre kontrol muayenesine tâbi tutulabilirler.

6-Kontrol Muayenesi:

Malûllük aylığı bağlanmış sigortalılar, malûllük durumlarında artma veya başka birinin sürekli bakımına muhtaç olduğunu ileri sürerek aylıklarında değişiklik yapılmasını isteyebilecekleri gibi; Kurum da harp malûllüğü, vazife malûllüğü, malûllük aylığı veya sürekli iş göremezlik geliri bağlanmış sigortalılar ile aylık veya gelir bağlanan ve çalışma gücünün en az % 60'ını yitiren malûl çocukların kontrol muayenesine tâbi tutulmasını talep edebilir. Sigortalının başvurusu dışındaki kontrol muayenesinin yapılmasına ihtiyaç olup olmadığı ile kontrol muayenesinin süresi Kurum Sağlık Kurulunca belirlenir..

Kurumca yaptırılan kontrol muayenesinde veya sigortalının isteği üzerine ya da işe alıştırma sonunda yapılan muayenesinde yeniden tespit edilecek malûllük durumuna göre, malûllük aylığı, yeni malûllük durumuna esas tutulan raporun tarihini takip eden ödeme dönemi başından başlanarak artırılır, azaltılır veya kesilir.

Kurumun yazılı bildiriminde belirtilen tarihten sonraki ödeme dönemi başına kadar kabul edilebilir bir özürü olmadığı halde kontrol muayenesini yaptırmayan sigortalının malûllük aylığı, kontrol muayenesi için belirtilen tarihten sonraki ödeme dönemi başından itibaren kesilir.

Ancak, kontrol muayenesini Kurumun yazılı bildiriminde belirtilen tarihten başlayarak üç ay içinde yaptıran ve malûllük halinin devam ettiği tespit edilen sigortalının kesilen aylığı, kesildiği tarihten başlanarak yeniden bağlanır.

Kontrol muayenesini Kurumun yazılı bildiriminde belirtilen tarihten üç ay geçtikten sonra yaptıran ve malûllük halinin devam ettiği tespit edilen sigortalının malûllük aylığı, rapor tarihinden sonraki ay başından başlanarak yeniden bağlanır.

7-Malullük Aylığı Alanların Çalışması ve Aylığın Kesilmesi:

Malûllük aylığı almakta iken bu 5510 sayılı Kanuna göre veya yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında çalışmaya başlayanların malûllük aylıkları, çalışmaya başladıkları tarihi takip eden ödeme dönemi başında kesilir ve bu Kanuna tabi olarak çalıştıkları süre zarfında 80 inci maddeye göre belirlenen prime esas kazançları üzerinden 81 inci madde gereğince kısa ve uzun vadeli sigorta kolları ile genel sağlık sigortasına ait prim alınır. Bunlardan işten ayrılarak yeniden malûllük aylığı bağlanması için yazılı istekte bulunan ya da emekliye ayrılan veya sevk edilenlere; kontrol muayenesine tabi tutulmak ve ilk aylığına esas malûllüğünün devam ettiği anlaşılmak kaydıyla, 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında çalışıyorsa görevinden ayrıldığı tarihi, diğerlerine ise istek tarihlerini takip eden ödeme döneminden itibaren yeniden malûllük aylığı hesaplanarak bağlanır.

8-Üçüncü Kişinin Sorumluluğu:

5510 sayılı Kanunun 39 uncu maddesi uyarınca;

Üçüncü bir kişinin kastı nedeniyle malûl olan sigortalıya veya ölümü halinde hak sahiplerine, Kanun uyarınca bağlanacak aylığın başladığı tarihteki ilk peşin sermaye değerinin yarısı, Kurumca zarara sebep olan üçüncü kişilere rücu edilir. Üçüncü kişiler peşin sermaye değerinin yarısından kusurları oranında sorumludurlar.

Malûllük vazife malûllüğü veya ölüm hali, kamu görevlilerinin veya er ve erbaşlar ile kamu idareleri tarafından görevlendirilen diğer kişilerin vazifelerinin gereği olarak yaptıkları fiiller sonucu meydana gelmiş ise, bu fiillerden dolayı haklarında kesinleşmiş mahkûmiyet kararı bulunanlar hariç olmak üzere, sigortalı veya hak sahiplerine yapılan ödemeler veya bağlanan aylıklar için Kurumca, kurumuna veya ilgililere rücu edilmez.(Esman DİLLİ-www.isvesosyalguvenlik.com)

Malullük Sigortası – Malul Sayılma ve Aylık Bağlanmasının Şartları – Kontrol Muayenesi ve Diğer Konular